Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 05.08.2015 № 530
ФОРМА
Список кредиторов и должников гражданина
|
Информация о гражданине |
||
|
фамилия |
обязательно |
|
|
имя |
обязательно |
|
|
отчество |
при наличии |
|
|
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества |
обязательно |
|
|
дата рождения |
обязательно |
|
|
место рождения |
обязательно |
|
|
СНИЛС |
обязательно |
|
|
ИНН |
при наличии |
|
|
документ, удостоверяющий личность |
||
|
вид документа |
обязательно |
|
|
серия (при наличии) и номер |
обязательно |
|
|
адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации * |
||
|
субъект Российской Федерации |
обязательно |
|
|
район |
при наличии |
|
|
город |
при наличии |
|
|
населенный пункт (село, поселок и так далее) |
при наличии |
|
|
улица (проспект, переулок |
при наличии |
|
|
номер дома (владения) |
при наличии |
|
|
номер корпуса (строения) |
при наличии |
|
|
номер квартиры (офиса) |
при наличии |
|
* При отсутствии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации указать наименование субъекта Российской Федерации по месту пребывания без указания конкретного адреса:
|
I. Сведения о кредиторах гражданина |
|||||||
|
1 |
Денежные обязательства |
||||||
|
№ п/п |
Содержание обязательства [1] |
Кредитор [2] |
Место нахождения (место жительства) кредитора |
Основание возникновения [3] |
Сумма обязательства |
Штрафы, пени и иные санкции |
|
|
всего [4] |
в том числе задолженность [5] |
||||||
|
1.1 |
|||||||
|
1.2 |
|||||||
|
1.3 |
|||||||
|
2 |
Обязательные платежи |
||||||
|
№ п/п |
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа |
Недоимка |
Штрафы, пени и иные санкции |
||||
|
2.1 |
|||||||
|
2.2 |
|||||||
|
2.3 |
|||||||
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
|
II. Сведения о кредиторах гражданина |
|||||||
|
1 |
Денежные обязательства |
||||||
|
№ п/п |
Содержание обязательства [6] |
Кредитор [7] |
Место нахождения (место жительства) кредитора |
Основание возникновения [8] |
Сумма обязательства |
Штрафы, пени и иные санкции |
|
|
всего [9] |
в том числе задолженность [10] |
||||||
|
1.1 |
|||||||
|
1.2 |
|||||||
|
1.3 |
|||||||
|
2 |
Обязательные платежи |
||||||
|
№ п/п |
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа |
Недоимка |
Штрафы, пени и иные санкции |
||||
|
2.1 |
|||||||
|
2.2 |
|||||||
|
2.3 |
|||||||
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
|
III. Сведения о должниках гражданина |
|||||||
|
1 |
Денежные обязательства |
||||||
|
№ п/п |
Содержание обязательства [11] |
Должник [12] |
Место нахождения (место жительства) должника |
Основание возникновения [13] |
Сумма обязательства |
Штрафы, пени и иные санкции |
|
|
всего [14] |
в том числе задолженность [15] |
||||||
|
1.1 |
|||||||
|
1.2 |
|||||||
|
1.3 |
|||||||
|
2 |
Обязательные платежи |
||||||
|
№ п/п |
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа |
Сумма к зачету или возврату |
|||||
|
всего |
проценты [16] |
||||||
|
2.1 |
|||||||
|
2.2 |
|||||||
|
2.3 |
|||||||
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
|
IV. Сведения о должниках гражданина |
|||||||
|
1 |
Денежные обязательства |
||||||
|
№ п/п |
Содержание обязательства [17] |
Должник [18] |
Место нахождения (место жительства) должника |
Основание возникновения [19] |
Сумма обязательства |
Штрафы, пени и иные санкции |
|
|
всего [20] |
в том числе задолженность [21] |
||||||
|
1.1 |
|||||||
|
1.2 |
|||||||
|
1.3 |
|||||||
|
2 |
Обязательные платежи |
||||||
|
№ п/п |
Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа |
Сумма к зачету или возврату |
|||||
|
всего |
проценты [22] |
||||||
|
2.1 |
|||||||
|
2.2 |
|||||||
|
2.3 |
|||||||
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
|
“ |
” |
20 |
г. |
||||||
|
(подпись гражданина) |
(расшифровка подписи) |
[1] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[2] Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[3] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[4] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[5] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[6] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[7] Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[8] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[9] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[10] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[11] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[12] Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[13] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[14] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[15] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[16] Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3824; 2006, № 31, ст. 3436; 2010, № 31, ст. 4198; 2011, № 47, ст. 6611; 2012, № 27, ст. 3588; 2013, № 30, ст. 4081; 2014, № 45, ст. 6157; № 26, ст. 3372; 2015, № 24, ст. 3377).
[17] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[18] Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[19] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[20] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[21] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[22] Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3824; 2006, № 31, ст. 3436; 2010, № 31, ст. 4198; 2011, № 47, ст. 6611; 2012, № 27, ст. 3588; 2013, № 30, ст. 4081; 2014, № 45, ст. 6157; № 26, ст. 3372; 2015, № 24, ст. 3377).
